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鑑定必要データ入力フォーム

(鑑定申込がまだの方は、先ず鑑定申込フォームより始めてください。)
この度は、風水鑑定のお申込みをいただきまして、まことにありがとうございました。
つきましては、お手数おかけしますが、鑑定上必要なデータへの入力を
お願い致します。
入力後、送信ボタンをクリック下さい。
入力いただいたデータを当方が受信後、正式な風水鑑定申込みとさせていただきます。
※欄は必須です。

本フォームのデータは、楳山天心が責任を持って個人情報保護法に則って
管理致します。
サイト上のフォームへの入力をためらわれる場合は、
お問い合わせフォームよりご連絡下さい。

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申込鑑定コース
*必須項目です。
鑑定希望時間【A、B、Cコースご希望の場合、必須】
出張鑑定を含むA、B、Cコースの場合、ご記入下さい。

3時間コース
一日(6時間)コース
携帯羅盤について【D、E、Fコースご希望の場合、必須】
出張風水鑑定を含まず、お客様に建物向きを測定していただく
D、E、Fコースご希望の方は、下記のどちらかを選択下さい。

携帯羅盤購入
携帯羅盤不要(すでに羅盤またはレンサティックコンパスを持っている。)
鑑定物件について(種別)
鑑定物件の種別をご選択下さい

住居
会社
店舗
その他 → 鑑定物件について(その他)にご記入下さい
*必須項目です。
鑑定物件について(形態)
鑑定物件の形態をご選択下さい。

一戸建て
マンション
アパート
ビル
その他 → 鑑定物件について(その他)にご記入下さい
*必須項目です。
鑑定物件について(規模)
例)居宅の場合は、3LDK等、会社や店舗の場合は、1フロア100㎡等

*
必須項目です。
鑑定物件について(その他)
種別、形態でその他を選ばれた方は、ご記入下さい。

鑑定物件について(完成年月)
鑑定物件の完成年月をご記入下さい。
例)2000年4月

*
必須項目です。
鑑定物件について(入居年月)
鑑定物件の入居年月をご記入下さい。
例)2006年8月

*
必須項目です。
物件住所について
お申込住所(当ページ下部)と同じ物件を希望
お申込住所(当ページ下部)とは違う物件を希望
*必須項目です。
鑑定物件住所
『お申込住所(当ページ下部)とは違う物件を希望』にチェックを入れられた方のみご記入下さい。

物件会社名(商号)
鑑定物件が会社、店舗等の場合は、ご入力下さい。

役職
鑑定物件が会社、店舗等の場合は、役職を入力下さい。

鑑定日時【出張風水鑑定を含むコースの方のみ必須】
出張風水鑑定を含むコースの方のみ、当方とお客様で決定した日時を入力下さい。
例)2010年2月3日13時~

待合せ場所【出張風水鑑定を含むコースの方のみ必須】
出張風水鑑定を含むコースの方のみ、当方とお客様で決定した場所を入力下さい。
例)JR横浜駅中央改札口

ご家族構成(会社役員社員構成)
お名前、続柄、生年月日をご記載下さい。
例)山田太郎/社長/S30.1.1生
(多数の場合、社長様はじめ、上位5名様まで記してください。)

*
必須項目です。
ご相談内容
ご自由にご記入下さい。

*
必須項目です。
お客様のお名前、メールアドレス等をご記入ください。
名前
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フリガナ
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会社名
郵便番号
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都道府県
項目を選択してください。
住所 (市区町村)
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住所 (それ以降)
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※ビル、マンション名等もご記入ください。
電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
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